Opieka nad chorą na cukrzycę w przebiegu dotyczy (PGDM) zarówno kobiet z wcześniej ustalonym rozpoznaniem cukrzycy jak i wykryciem cukrzycy, która ujawniła się, bądź została wykryta dopiero w ciąży. Cukrzyca pojawia się u jednej na sto kobiet spodziewających się dziecka, łatwo ją wykryć i zapobiec jej skutkom.
Cukrzyca- obejmuje zaburzenia metaboliczne o różnorodnej etiologii, charakteryzujące się przewlekłą hiperglikemią i nieprawidłową przemianą węglowodanów, tłuszczów i białek, zaburzoną równowagą wodno-elektrolitową. Wymienione nieprawidłowości mogą wynikać z:

• upoÅ›ledzonego wydzielania insuliny
• niewÅ‚aÅ›ciwego dziaÅ‚ania insuliny na tkanki
• równoczesnego współistnienia obu zaburzeÅ„.

Efektem długotrwającej cukrzycy są zmiany o charakterze mikro- i makroangiopatii prowadzące do uszkodzenia wielu narządów, przede wszystkim: oczu, nerek, naczyń krwionośnych, serca, obwodowego układu nerwowego.

Ponadto w przebiegu cukrzycy częściej występuje nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia.

Podział cukrzycy ( wg etiologii ):

• cukrzyca typu 1- destrukcja komórek B wysp trzustkowych prowadzÄ…ca zazwyczaj dobezwzglÄ™dnego niedoboru insuliny (podÅ‚oże autoimmunologiczne iidiopatyczne),
• cukrzyca typu 2 – od dominujÄ…cego defektu insulinoopornoÅ›ci ze wzglÄ™dnym niedoborem insuliny do dominujÄ…cego defektu wydzielania insuliny,

oraz inne typy cukrzycy:

• Cukrzyca ciężarnych

• PGDM= cukrzyca przedciążowa ( dotyczy 0,2%- 0,3% ogółu ciężarnych )

Ciężarne chore na cukrzycę przedciążową klasyfikuje się w zależności od wieku zachorowania, czasu trwania cukrzycy i obecności lub nie przewlekłych powikłań cukrzycy. Klasyfikacja ta ma znaczenie prognostyczne dla ciąży i ciężarnej. U kobiety ciężarnej chorej na cukrzycę mogą pojawić się takie powikłania jak: poronienia, nadciśnienie tętnicze ( 2-3 razy częściej niż u zdrowych ciężarnych ), infekcje dróg moczowych, poród przedwczesny, wielowodzie, powikłania w przebiegu porodu.

W przebiegu ciąży może dojść do przyspieszenia rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy przede wszystkim retinopatii, nefropatii i wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Cukrzyca może wywierać niekorzystny wpływ na rozwój płodu, taki jak: występowanie wad rozwojowych, zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego, poród przedwczesny i wcześniactwo, zwiększona zachorowalność noworodków jako efekt wcześniactwa i występowanie zaburzeń metabolicznych.

W okresie planowania ciąży ( 3-6 m-cy przed planowaną koncepcją ) konieczne jest wyrównanie glikemii eliminujące ryzyko zajścia w ciążę w okresie hiperglikemii, co niekrzystnie działa na organogenezę przypadającą na wczesną ciążę.

Prawidłowe wartości poziomu cukru w surowicy krwi to:

> na czczo 60-90 mg/dl

> w 1 h po posiłku 120-140 mg/dl

> w 2 h po posiłku 100-120 mg/dl

> w nocy 70-90 mg/dl

> także nie powinna występować ani glukozuria ani ketonuria.

Należy odradzić zajście w ciążę w okresie niewyrównania cukrzycy w celu zmniejszenia ryzyka powstawania wad rozwojowych, czy poronienia. W przypadku cukrzycy leczonej preparatami doustnymi należy je odstawić i przejść na intensywną insulinoterapię z zastosowaniem preparatów insuliny ludzkiej. Bardzo ważnym elementem przygotowania do zajścia w ciążę jest eliminacja wszelkich ognisk zakażenia (zmiany okołowierzchołkowe zębów, infekcje dróg moczowych i narządu rodnego, kamica i infekcja dróg żółciowych, stany zapalne zatok obocznych nosa).

Przeciwwskazania do zajścia w ciążę u kobiet chorych na cukrzycę:

1. Nefropatia objawiajÄ…ca siÄ™ klirensem kreatyniny < 40 ml/min
2. Nadciśnienie tętnicze nie poddające się leczeniu
3. Nie poddajÄ…ca siÄ™ leczeniu retinopatia proliferacyjna
4. Aktywna zaawansowana choroba niedokrwienna serca lub przebyty zawał
5. Autonomiczna neuropatia z zajęciem układu przewodzącego serca, lub przewodu pokarmowego.

W przebiegu ciąży istotne jest utrzymanie normoglikemii , okresowe badanie ogólne moczu, ocena dna oka ( min. 1x w każdym trymestrze ), kontrola ciśnienia tętniczego.

• GDM= cukrzyca ciążowa ( dotyczy 1-6 % ogółu ciężarnych )

Ogólnie uważa się, że jest to jedna z podstawowych form cukrzycy ujawniająca się, lub dopiero ujawniona w specyficznych warunkach jakie stwarza ciąża. Przebiega ze zwiększoną insulinoopornością tkanek, niewystarczająco kompensowaną wydzielaniem insuliny. Insulinooporność zwiększa się w czasie ciąży fizjologicznie pod wpływem działania hormonów: -laktogenu łożyskowego, estrogenów, progesteronu, prolaktyny, kortyzolu.

Rozwija się w II trymestrze ciąży i nasila w III trymestrze . Jest wprost proporcjonalna do otyłości. Czxynniki ryzyka to: otyłość a nawet nadwaga przed ciążą ( BMI> 27% ), wiek > 35 r.ż, cukrzyca w rodzinie, w poprzednich ciążach rozwój GDM,urodzenie dziecka z masą > 4500 g., niewyjaśnione zgony wewnątrzmaciczne płodu w przeszłości, nadciśnienie tętnicze i choroby nerek, obecność innych chorób endokrynologicznych, genotyp HLA DR3 lub DR4, stwierdzenie przeciwciał przeciwwyspowych

GDM może przebiegać bezobjawowo bądź skąpoobjawowo. Rzadko występują kliniczne objawy hiperglikemii.

Wykrywanie cukrzycy w ciąży polega na oznaczeniu poziomu cukru na czczo na początku ciąży , następnie między 24 a 28 tygodniem ciąży test przesiewowy z 50 g. glukozy, oraz między 32 a 34 tyg. ciąży test obciążeniowy glukozą 75 g. W zależności od wyniku tych badania dalsze postępowanie. W przypadku kobiety z cukrzycą ciążową w wywiadzie należy dodatkowo po oznaczeniu glikemii na czczo, wykonać w jak najkrótszym czasie test z 75 g glukozy. Gdy test wypadnie pomyślnie w I trymestrze ciąży powtarzamy go miedzy 24- 28 tygodniem ciąży.

Reguły testu diagnostycznego:

- na czczo w 8-14 godzin po ostatnim posiłku

- w ciągu 3 dni poprzedzających badanie bez ograniczeń węglowodanów ( przy zwykłej aktywności fizycznej)

- 75 g glukozy rozpuszczone w 250-300 ml wypite w czasie 5 min

- odczyt po 2 h.

Leczenie :

I . dieta :

Ilość kalorii w diecie jest zależna od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku. Przyjmuje się, że ciężarna powinna zjadać ok. 35 kcal na kg należnej masy ciała tj. ok. 1500-2500 kcal.

BMI: <20 %- 35-40 kcal/kg m.c

20-29%- 30-32 kcal/kg m.c

> 29%- 24-25 kcal/kg m.c.

Zapotrzebowanie kaloryczne pokrywają węglowodany / białka / tłuszcze 40-50% / 30% / 20-30%

Wobec wyraźnie zwiększonego zapotrzebowania na witaminy należy podawać pokarmy o dużej ich zawartości witaminy B1, B6, B12, oraz kwasu foliowego i obfitujące w substancje mineralne (Fe, Ca, Mg). Są to przede wszystkim produkty mleczne z dużą zawartością wapnia, a także białko zwierzęce zawierające dobrze przyswajalne żelazo. Węglowodany powinno się spożywać w postaci produktów resorbujących się powoli takich jak chleb pełnoziarnisty, ryż niełuskany, ziemniaki, płatki owsiane, świeże owoce i jarzyny. Taka dieta zapewnia prawidłowy rozwój płodu. Pożywienie rozłożone na 3 posiłki duże i 3 mniejsze. Szczególnie ważny jest posiłek wieczorny zabezpieczający ciężarną przed nocną hipoglikemią i głodową ektogenezą.
Przy leczeniu wyłącznie dietetycznym należy 1x w tygodniu oznaczać glikemię na czczo i w 2 godziny po posiłku, oraz badać mocz poranny pod kątem obecności w nim ciał ketonowych.

II. Farmakoterapia :

W cukrzycy ciężarnych wykrytej np. w wyniku badań przesiewowych leczenie samą dietą należy prowadzić nie dłużej niż 1 tydzień (czasami nawet krócej) i w przypadku braku uzyskania normoglikemii należy wdrożyć intensywną insulinoterapię.

Ten model leczenia opiera się na założeniu odtworzenia fizjologicznych wahań insuliny związanych z posiłkiem, nakładających się na tzw. stały poziom podstawowy insuliny we krwi. Poziom podstawowy insuliny odtwarzany jest iniekcją preparatu długodziałającego wykonywaną wieczorem, lub rano, czasem dwukrotnie. Bolusy insuliny związane z posiłkami odtwarzają iniekcje insuliny krótkodziałającej wykonywane 30 min. przed posiłkami.

W sytuacji, kiedy uzyskanie normoglikemii napotyka na trudności można zdecydować się na zastosowanie większej liczby iniekcji insuliny krótkodziałającej, czasowego podłączenia pompy infuzyjnej (w warunkach szpitalnych), lub zabezpieczenia chorej w indywidualną pompę programowaną.

Podawanie insuliny rozpoczyna się w warunkach klinicznych, a pacjentkę uczy się techniki wykonywania iniekcji, oznaczania glikemii i wykrywania ciał ketonowych w moczu (testy paskowe). Przy wprowadzaniu leczenia insuliną glikemię oznaczamy min. 6x na dobę, 30 min. przed posiłkami głównymi, w 2 h po nich, przed udaniem się na spoczynek i wcześnie rano na czczo. W toku leczenia insuliną pacjentka wykonuje badanie cukru rzadziej (zazwyczaj 4x na dobę).

III. Wysiłek fizyczny :

poprawia utylizację glukozy, zmniejsza insulinooporność tkanek, zwiększa,insulinowrażliwość tkanek

IV. Metody nadzoru nad płodem:

• ultrasonograficzna ocena pÅ‚odu , Å‚ożyska, objÄ™toÅ›ci pÅ‚ynu owodniowego, masy pÅ‚odu
• matczyna ocena ruchów pÅ‚odu
• osÅ‚uchiwanie czynnoÅ›ci serca pÅ‚odu
• KTG
• echokardiografia pÅ‚odowa
• przepÅ‚ywy naczyniowe

V. Poród

Cukrzyca nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, jak również do przedwczesnego ukończenia ciąży. Wyjątek mogą stanowić: wskazania okulistyczne (retinopatia proliferacyjna), oraz nadmierna masa płodu > 4500 g.

W czasie porodu- pożądana glikemia: 60-100 mg/dl

Po rozwiązaniu dożylną dawkę insuliny należy zmniejszyć do 50, a nawet 30 % dawki sprzed rozwiązania ( w PGDM ).

W cukrzycy ciążowej ( GDM ) należy liczyć się z odstawieniem insuliny po rozwiązaniu.

Jeżeli rozwiązanie było przez cięcie cesarskie insulinę można odstawić po zagojeniu rany operacyjnej.

U Pacjentek z normoglikemią w okresie połogu po upływie 6-12 tyg. po porodzie należy wykonać test obciążenia 75 g glukozy. Przy prawidłowym wyniku- kontrola glikemii na czczo za 3 lata, przy nieprawidłowym wyniku konsultacja diabetologiczna.

U kobiet, u których wystąpiły w czasie ciąży zaburzenia gospodarki węglowodanowej istnieje duże ryzyko pojawienia się tych zaburzeń w kolejnej ciąży ( u 1/3-2/3 Pacjentek ) oraz zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń tolerancji glukozy, lub cukrzycy typu II w wieku późniejszym.





Noworodek matki chorej na cukrzycÄ™.

Cukrzyca stanowi zagrożenie dla prawidłowego rozwoju płodu i zwiększa ryzyko śmiertelności okołoporodowej. Stan kliniczny noworodka zależy od klasy cukrzycy u matki, stopnia wyrównania glikemii w ciąży oraz występowania powikłań cukrzycy.

Teratogennie oddziałują:

I trymestr ciąży- hiperglikemia, przeciwciała przeciwinsulinowe

II trymestr ciąży- ciała ketonowe

III trymestr ciąży- hiperinsulinemia



* zaburzenia wzrastania

- 10-45% - makrosomia- występuje przede wszystkim u noworodków matek z krótkotrwałą PGDM bez powikłań naczyniowych oraz u noworodków matek z GDM

- 4-10%- zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego- przede wszystkim u noworodków matek z cukrzycą powikłaną zmianami naczyniowymi



* niedotlenienie okołoporodowe- czynnikami sprzyjającymi są: zmiany naczyniowe w krążeniu matczynym i łożyskowym, makrosomia płodu, wcześniactwo



* okołoporodowe urazy mechaniczne:

- uszkodzenia narządów wewnętrznych

- uszkodzenia splotu barkowego

- złamanie obojczyka

- porażenie nerwu twarzowego, przeponowego

- krwiak podokostnowy



* wady rozwojowe ( występują 2-3x częściej niż w populacji ogólnej ):

- duże wady serca: ASD, VSD, CoA, atrezja t. płucnej, przełożenie dużych naczyń

- wady ośrodkowego układu nerwowego: bezmózgowie, wodogłowie, rozszczep kręgosłupa

- zespół zanikowy kości krzyżowej ze skróceniem kości udowej



* zaburzenia oddychania- związane z opóźnionym dojrzewaniem płuc u wcześniaków



* zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia, hipomagnezemia, hipokalcemia



* zaburzenia hematologiczne: policytemia, hiperbilirubinemia



* zakazenia